網膜硝子体手術
網膜硝子体手術は、白内障や緑内障といった眼科手術と比べるとそこまで一般的な認知は少ないですが、眼科手術の中でも非常に高度な医療技術を必要とする手術の一つです。
主に白内障手術と同時に行われることが多く、適用疾患にはいくつか種類があり、眼球内部の「硝子体」「網膜」が深く関係しています。
本記事では、網膜硝子体手術とはという基本的な部分から、手術の適用疾患、手術の流れ、手術の費用に関係した高額療養費制度について幅広く説明します。
網膜硝子体手術とは
網膜硝子体手術は、眼球内部の硝子体や網膜に発生する異常を修復する手術です。
硝子体とは、眼球の内部を満たす無色透明のゼリー状の物質で、99％が水で構成されています。
これは水晶体の後ろに位置し、眼球の奥で一部が網膜と結合しており、残りの部分は軽く網膜に触れています。硝子体の主な役割は、眼球の形を維持すると同時に、入ってくる光を屈折させることです。
この組織は病気が発生すると、進行に大きく関与することが明らかになっています。
硝子体手術は、濁った硝子体や異常な増殖を取り除くこと、貯留した血液や病原菌を排除すること、そして網膜に対する引き裂きを解消することなど、網膜下の異常に対処する手術です。
手術では、眼の奥深くに位置する硝子体を摘出し、必要に応じて網膜の異常を修正するために行われます。
一般的な網膜硝子体手術には、硝子体手術、硝子体切除術、および硝子体手術と組み合わせて行われる他の手術が含まれます。
また、網膜剥離（もうまくはくり）、糖尿病性網膜症、硝子体出血など、さまざまな網膜および硝子体に関連する病態に対処するためにも使用されます。
網膜硝子体手術と白内障手術の同時手術について
硝子体手術を受けると、白内障※1（眼の中の透明なレンズが濁り、視界がかすんでしまう疾患）が急速に進行することが確認されています。
そこで、硝子体手術の安全性を高めた上で、確実に実施できるというメリットがあるため、ほとんどの症例で硝子体手術と白内障手術を同時に行います。
白内障手術は、いくつかの方法がありますが、通常、水晶体を包む袋（水晶体嚢）の前面に丸く切れ目を入れ、水晶体を取り除き、代わりとなる人工のレンズを挿入する手術です。
通常、人工レンズを挿入しますが、特定の場合には後日再手術で人工レンズを挿入することもあります。
網膜硝子体手術と白内障手術の同時手術のメリット
手術回数の削減：
一度に複数の眼の問題に対処でき、患者の手術回数が減少する
網膜の安定性：
白内障手術で人工水晶体が安定することが、網膜手術の成功率を向上させる可能性がある
網膜硝子体手術と白内障手術の同時手術の注意点
一般的には、同時手術が可能ですが、全ての方に適しているわけではありません。
個人個人の健康状態や眼の具体的な病態状況によって適切な選択は異なるので、医師による症例ごとに判断が必要です。リスクやメリットを理解した上で手術に臨みましょう。
網膜硝子体手術の適応疾患
網膜硝子体手術は、主に眼の奥にある硝子体や網膜に発生する異常や疾患に対する治療方法として行われます。以下は、網膜硝子体手術の適応疾患の一般的な例です
黄斑上膜（前膜）
黄斑上膜（前膜）は、眼球の網膜の前に薄い膜が形成され、これが黄斑を覆っているため、物が歪んで見えたり、色がくすんで見えたりし、最終的には視力が低下する病気です。
軽度の場合、ほとんど自覚症状がないことが一般的ですが、進行すると膜が収縮し、網膜にしわが寄って視力低下や物が歪んで見えるなどの症状が現れます。
黄斑前膜の進行はゆっくり進むため、すぐに失明の心配はないため、定期的な検査と経過観察を行います。視力に影響を与えるほど症状が進行した場合、手術の検討が必要です。
黄斑円孔（おうはんえんこう）
後部硝子体剥離が一部の眼底に牽引を引き起こし、これによって黄斑部に丸い穴が開く病気です。
黄斑部は網膜の中央に位置し、物を見るための中心を担う部分であるため、黄斑円孔になると物が見づらくなり、視力が低下します。
特に近くの物体を見る際に問題が生じ、読書や手元の作業が難しくなることがあります。
黄斑浮腫
網膜中央の黄斑部に液体がたまり、むくみを引き起こして視力低下をもたらす病気です。
視力の低下だけでなく、物がぼやけて見えたり、歪んで見えたりするなどの症状も発生します。
黄斑浮腫は主に糖尿病網膜症、網膜静脈分枝閉塞症、ブドウ膜炎など、さまざまな疾患が原因となって発症します。
網膜剥離
加齢や外傷や何らかの原因によって、網膜に穴が開き液状になった硝子体が網膜下に侵入し基盤である色素上皮から離れる病気です。
網膜が剥がれても、通常は痛みを感じません。しかし、治療せずに放置すると、次第に視界が消失し、最終的には失明に至る可能性がある病気です。
手術により、 網膜を再び眼球に固定し、視力の損失や失明を防ぎます。
糖尿病網膜症
糖尿病の合併症の一つであり、網膜の微細な血管が閉塞し、血液の循環が悪化する病気です。
これにより硝子体出血や黄斑部の浮腫が生じ、進行すると牽引性の網膜剥離を引き起こして視力の低下を招く可能性があり、失明の主要な原因の一つです。
糖尿病網膜症は、単純糖尿病網膜症、増殖前糖尿病網膜症、増殖糖尿病網膜症と重症度に応じて、3つの段階に分類されます。
網膜静脈閉塞症
網膜内の大きな静脈が詰まり、血管にむくみや出血が生じることによって、物が見えにくくなる病気です。
血流が十分でなくなると、網膜の正常な機能が崩れ、視界のぼやけや視力低下などの症状が現れます。
網膜の静脈は細かく枝分かれしており、最終的に中心静脈という一本の血管に集まります。中心静脈が閉塞した場合は「網膜中心静脈閉塞症」、枝分かれした細い静脈が閉塞した場合は「網膜静脈分枝閉塞症」と呼ばれます。
これらの症状は黄斑部での出血やむくみが視力低下を引き起こします。
一般的に60歳以上の高齢者に見られ、高血圧、糖尿病、動脈硬化などの患者では発症しやすく、動脈硬化が進むと動脈が静脈を圧迫し、血液の滞りや血栓の形成が引き起こされます。
静脈の閉塞により、症状は無症状から視力障害までさまざまです。
閉塞による網膜循環の悪化では、新生血管が現れることがあります。新生血管はもろく、破れて硝子体出血を引き起こす可能性があります。
新生血管が隅角に出現すると新生血管緑内障を引き起こし、失明のリスクが高まります。
硝子体出血
硝子体出血は、網膜の血管などが破れて血液が流れ、硝子体腔に血液がたまる病気です。
この状態では光が血液に遮られ、網膜まで効果的に届かないため、視力の障害が生じます。
原因としては、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、網膜裂孔・網膜剥離、加齢黄斑変性などが挙げられます。
軽度の出血の場合は経過観察で自然に吸収されることがありますが、網膜剥離が疑われる場合は早めに硝子体手術が必要です。
網膜剥離が原因でない場合は、出血が1か月程度で吸収されない場合に出血を取り除き、視界をクリアにします。
網膜硝子体手術の手術方法
網膜硝子体手術は、通常、局所麻酔で行います。手術の初めに眼を消毒し、眼の下に麻酔注射を行います。
手術中に痛みがあれば、追加の麻酔注射で痛みを軽減します。
手術の流れ
※通常は日帰り手術ですが、医師が入院や安静が必要と判断した場合は連携施設・大学病院をご紹介させていただく場合があります。
手術後の注意点
- 手術後、視界に黒い輪のようなものが現れることがあります。ただ、これらの症状は1～2週間で自然に解消されます。
- 手術によって眼内に空気やガスが入るため、水の中を覗いているかのように揺れ動いたり、細かい点が見えます。ただ、これらの症状は徐々に減少し、最終的には泡となって消失します。
- 手術後には充血やゴロゴロした感覚が残ることがありますが、こちらも時間とともに改善されます。
- 手術後の視力は、症状によって異なりますが、術後安定するまでには6～12ヶ月かかることがあります。
- 症状によっては、物が小さく見えたり、歪んで見えたり、少し暗く見えることがあります。これに対応するためには、うつ伏せ・座位・ベッド拳上・横向きなど、特定の体位が必要になることがあります。手術後の体位は症状によって異なるため、医師の指示に従ってください。
上記のような症状が起こる場合がありますが、不安になりすぎず安静にお過ごしください。
当クリニックは、手術後の翌日と1週間後、検査と定期検診を通して、しっかりと経過観察を行いますので、不安なことや疑問点などがございましたらいつでもご相談ください。
手術機器について
当クリニックでは、米国アルコン社のConstellation Vision Systemを使用しています。25G＆27G（ゲージ）という非常に小さな針を使用した小切開硝子体手術を導入しています。
この手術は、眼球の白目に直径0.4～0.5mmの極めて小さな穴を3～4箇所開ける方法です。
傷口が非常に小さく、無縫合で手術が終了できるため、回復が早く、従来の手術よりも術後の眼の違和感や炎症が大幅に軽減され、日帰りでの硝子体手術が可能です。
また硝子体手術の際、術後の合併症リスクを軽減するために、毎分10,000回のカットやDuty cycleのコントロールが可能な高性能（高回転）の硝子体カッター（ウルトラビット®プローブとデューティーサイクルコントロール）を搭載しています。
これまで一般的であったスプリング駆動式プローブは高回転時にデューティーサイクルを維持できず、流量が減少しますが、デュアル駆動式のウルトラビットプローブではカットレートに関わらずデューティーサイクルをコントロールでき、医原性裂孔や術後の合併症を引き起こす原因となる牽引を減少させることが可能です。
手術費用について
硝子体手術は保険が適用され、何割負担かによって個人の手術費用が異なります。
単純な硝子体手術の場合、1割負担で4万円前後、3割負担で11万円前後です。ただ、複雑な硝子体手術では費用が異なる場合がございます。
※この金額は、片眼の手術費用です。
| 種類 | 1割負担の方 | 2割負担の方 | 3割負担の方 |
|---|---|---|---|
| 硝子体茎顕微鏡下離断術 （網膜付着組織を含むもの） | 36,750円 | 73,500円 | 110,250円 |
| 硝子体茎顕微鏡下離断術 （その他） | 30,750円 | 61,500円 | 92,250円 |
白内障手術を同時に行う場合、上記費用に手術費用、お薬代が別途必要となります。
また、加入している生命保険の種類によっては、「手術給付金」が支給される可能性があります。
給付倍率は手術によって異なるため、加入されている保険会社に確認をお願いいたします。
そして一定の金額（自己負担限度額）を超えた医療費については、払い戻しがされる高額療養費制度があります。下記に詳しく記載します。
高額療養費制度
医療費が高額になり、1か月の自己負担が上限を超えると、超過分が償還される仕組みです。
「差額ベッド代」や「入院時の食事代の一部負担」、「先進医療の技術料」などは、高額療養費制度の対象外です。
自己負担の上限は、医療機関ごとではなく、患者ごとに（複数の医療機関を合算して）年齢や所得に基づいて設定されます。
特定の条件を満たすことで、さらに負担を軽減するメカニズムもあります。
限度額認定証の発行や自己負担超過分の償還は、本人が申請することで行われますので、申請方法や詳細については区役所などの窓口でご確認ください。
手術を行った月の治療領収書は全て保管しておく必要があります。
生命保険に加入しており手術給付金特約がある場合は、手術証明書を提出して給付金を取得することができます。
〈高額療養費制度が適用されず自己負担となるもの〉
| 入院時の食事代の一部負担 | 460円/1食 ※所得により負担の軽減措置があり |
|---|---|
| 65歳以上の方が医療療養病床に入院するときの 食事代・居住費の一部負担 |
1,750円/1日（食事代1食460円、居住費1日370円） ※所得により負担の軽減措置があり |
| 差額ベッド代 | 個室、2〜4人部屋の場合、全額自己負担 |
| 公的医療保険対象外の特殊な治療費 | 先進医療の技術料は全額自己負担 |
高額療養費の権利消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年間となります。
そのため、２年以内に含まれる高額療養費については、過去の期間にさかのぼって支給申請が可能です。
高額療養費制度のご利用をご検討の方は、厚生労働省のホームページの「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より詳細をご確認ください。
サイト監修者について
医療法人七彩
理事長 本間 理加
これまで大学病院に長く従事し、白内障手術をはじめとして、網膜硝子体手術、緑内障手術、眼瞼下垂、角膜移植など様々な眼科手術に豊富な執刀実績を持ちます。現在医療法人七彩の理事長として川越エリアを中心として手術に特化した眼科クリニックを2医院展開しています。
