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緑内障の治療・手術

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緑内障

緑内障は網膜の一部の細胞が早くに死んでいってしまうことにより視野が狭くなり生活に支障をきたす病気です。進行すれば失明の恐れがあります。

緑内障の治療は、基本的に眼圧を下げることによって視野の悪化のスピードを遅くし、目の寿命を全身の寿命より長く保つ=失明を免れる ことです。緑内障であるという状態そのものをなくすことはできません。失われた視野は現在の医療技術をもってしても取り戻すことはできません。早くに見つけ治療を継続することにより、緑内障だけど自分の目で見て生活できたよね、となることを目指しましょう。

緑内障で定期検査が重要なのは、糖尿病や高血圧のように幾つより下の値だから大丈夫、というのがないからです。例えば眼圧18でも悪化しない人もいれば15でも悪化する人もいます。一応治療前の眼圧を把握し、そこから30%眼圧を下げれば視野の進行は抑えられる、とされているのですが目標眼圧に到達しているのに悪化する方もいて、その場合は目標をさらに下げます。眼圧測定と視野検査により悪化のペースを計算し、今のペースだと何歳ぐらいで生活に支障が出るレベルになるかを予想しつつ診察します。

緑内障の治療

1.点眼・内服(薬物治療)

緑内障治療の基本は点眼治療です。最初は点眼薬1剤から始めますが、視野の悪化のペースが早ければ、もしくは十分な眼圧下降が得られなければ点眼薬を変更したり追加したりします。点眼数は2~3剤が限度で、それ以上増やしても眼圧が下がりません。それどころか、点眼薬による副作用で眼のふちがただれたり、様々な副作用が出現します。点眼を増やしても緑内障が悪化する場合や点眼治療の継続が難しい場合、内服やレーザー、手術をお勧めします。


2.レーザー

様々な緑内障レーザー治療がありますが、病気の状態により選択します。

①マイクロパルス経毛様体光凝固

2017年秋に国内承認された最新の緑内障治療レーザーです。
手術より術後通院・管理が楽、効果が高く効果の継続も長い、合併症が少ない、緑内障のタイプを選ばない、必要に応じて何度も照射可能なのが特徴です。当院では種類の多さも含めて点眼が困難な方、角膜移植後で通常の線維柱帯切除術がお勧めできない方、このレーザーが登場する前は線維柱帯切除術になっていたであろう緑内障の進行が抑えられていない方に行っています。血管新生緑内障の方は術後また眼圧があがってくる可能性が他の緑内障のタイプの方より高く、その場合二回目のレーザーを必要に応じて行います。


マイクロパルス毛様体光凝固は白目部分に上部分40秒、下部分40秒当てるだけです。麻酔をしますので、基本的には痛みはありません。

緑内障レーザー治療の効果のグラフ緑内障のレーザーでの治療効果2

 ②SLT(選択的レーザー線維柱帯形成術)

開放隅角緑内障と呼ばれるタイプの緑内障が適応です。線維柱帯の色素細胞に選択的にレーザーを行うことで、房水の流れを良くして眼圧を下げる治療ですが、効果が低いこと、効果が全くない方もいらっしゃいます。比較的安全で短時間の処置で、何度も照射できる点がメリットですが、川越西眼科ではこのレーザーについてはあまり評価しておらず、当院では施行していません。

 ③LI(虹彩光凝固術)

原発閉塞隅角緑内障/原発閉塞隅角症と呼ばれるタイプの緑内障が適応です。このタイプの緑内障は水晶体と瞳孔の間が狭く、房水の流れが悪くなることが原因です。これにより虹彩が後ろから押し上げられ、隅角が閉塞してしまい、急激な眼圧上昇を引き起こしてしまいます。レーザーで虹彩に孔を開けてバイパスを作る治療になります。眼圧が下がりきらない時や眼の状態が悪く実施不可能な場合は、白内障の手術や緑内障の手術を行います。

 ④LGP(レーザー隅角形成術)

レーザーの熱で隅角に近い虹彩を収縮させ、隅角を広げる治療です。プラトー虹彩形状の治療や隅角癒着解離術後の再癒着防止目的に行います

3.手術

緑内障手術もあくまで視野の悪化のスピードを抑えるために、眼圧を下げることのみ”が効果で、見え方を改善する治療ではありません。点眼治療で不十分な場合、点眼治療が継続不可能な場合などに実施します。

①低侵襲緑内障手術(MIGS)

従来の緑内障手術より合併症の少ない緑内障手術、低侵襲緑内障手術(MIGS)と呼ばれる緑内障手術は、新しく開発された器具やステントを使用する行う手術です。MIGSの特徴としては、①切開の大きさが小さい②手術時間も短い、と眼への負担が少ない手術ですが眼圧下降効果は従来のレクトミーという手術の方が高いです。

1)iStent

iStentはチタン合金でできている非常に小さい眼内ステントで、手術では直接Schlemm管内に挿入します。適応になる緑内障のタイプ、重症度に制限があります。また、使用する場合は必ず白内障手術を同時に受ける必要があります。しかし、白内障手術単独で1~2mmHg眼圧は下がります。また現在の3ステラのMRIでは問題ありませんが、将来さらに強磁場のMRIが普及した場合にはそれが受けられない可能性があります。効果の割に異物の挿入というリスクを考え、川越西眼科では採用していません。

2)Microhook ab interno trabeculotomy(μLOT)

眼の中からマイクロフックを用いて線維柱帯を切開する手術です。ステントなどの異物を眼内に残す必要がない点がメリットですが、必ず眼の中に出血します。白内障手術と同時に行われることが多いのですが、そもそもロトミ―という手術そのものがレクトミーという手術ほど眼圧は下がらないで(眼圧をさらに下げる必要があるから点眼ではなく手術を考えるわけなので)、川越西眼科ではあまりご案内はしていません。

②緑内障手術

眼への負担が少なく、短時間で手術が終了するMIGSだけで全ての緑内障が手術できれば良いのですが、①眼圧下降効果が弱い、②進行した緑内障は適応でない、③適応外の緑内障の病型があるなどの理由で、今まで行われていた緑内障手術を選択する必要がある時があります。

   1)流出路再建術

房水(眼の中の水)の流出を良くすることで、眼圧を下げる緑内障手術です。濾過手術に比べ、眼圧を下げる効果は低く、適応となる緑内障も少ないのですが、特に晩期の合併症が少ない方法です。開放隅角緑内障に対して行われる線維柱帯切開術と、閉塞隅角緑内障に対して行われる隅角癒着解離術があります。

1-a.線維柱帯切開術

線維柱帯を切開し、房水の流れを良くする緑内障手術です。晩期の合併症が少ないことから若い方に行うことが多いです。手術時間は約40~45分程度です。

1-b.隅角癒着解離術

閉塞隅角緑内障では、房水の排水口である隅角を虹彩がふさいでしまい、眼圧が上昇することがあります。隅角癒着解離術は、その塞いでいる虹彩を直接ちいさなへらで隅角から外してあげることで、房水の流れを良くする緑内障手術です。術後3日目くらいに、虹彩の再癒着予防のためレーザー隅角形成術(LGP)を行います。

2)濾過手術

元々眼に備わっている房水排出経路を使わずに、新しい排水口を作って眼圧を下げる緑内障手術を濾過手術といいます。川越西眼科では濾過手術の中では合併症の少なさからEX-PRESS留置術の方をお勧めしています。

2-a.線維柱帯切除術

白目部分の結膜・強膜に新しい排水口を作ります。眼の中の房水は、開けた孔から濾過胞として結膜の下に排出されます。眼圧は非常に良く下がりますが、眼圧調整が非常に難しく、早期・晩期の合併症が比較的多いというデメリットがあります。そのために、頻回の外来通院と処置(レーザーや縫合など)が必要となります。難しい手術になりますが、この手術でないと治療不可能な緑内障も多くありますので、必要に応じて行います。

2.EX-PRESSシャント留置術

白目部分の結膜・強膜に新しい排水口を作りますが、EX-PRESSと呼ばれる短いシャントを眼に刺すことで安定した水の流れを作ります。線維柱帯切除術より合併症の頻度が低く、眼に対する負担も減少している点がメリットです。

 

緑内障に関するサイト

 当院で行っているマイクロパルス毛様体光凝固はまだ最新の緑内障治療のためガイドラインには載っていません。毛様体光凝固術として載っているものは連続発振のもので、マイクロパルスのものとは目的・効果が異なるものです。

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